高質(zhì)量根管治療的十個重要因素香
高質(zhì)量根管治療的十個重要因素香港大學陳維國根管治療經(jīng)過近20年的迅速發(fā)展，已成為一項獨立、成熟的口腔技術(shù)科學。根管治療的成功取決于醫(yī)師對牙髓病學的了解，正確的診斷，根管系統(tǒng)的清潔、消毒和充填。整個療程可以一次完成，也可能需要反復多次，每次一般需要1至2個小時。怎樣才能在最短的時間內(nèi)達到最佳的效果是每個臨床醫(yī)師都在想探討的問題。在這里，我將和大家分析當今世界先進國家常用的高效根管治療十個重要理論、技術(shù)和器材。
一。根管治療前的修復治療
在進行根管治療前，適當?shù)摹靶g(shù)前修復”是非常重要的。在修復過程中，醫(yī)師可以徹底了解牙齒的底層結(jié)構(gòu)，評估治療難度和可行性，確定患牙是否有修復價值，否則可能在完成根管治療后，才發(fā)現(xiàn)所治療的牙齒是不能修復的。根管治療前亦需要先把患牙內(nèi)所有齲壞組織清理干凈及修復過來，這有助于感染的控制，因為這些齲壞組織含有大量微生物，可增加根尖周炎感染的機會，一次在開髓前對患牙進行徹底清理是非常重要的。修復后的牙齒能方便使用有效的沖洗措施和簡化暫封物，如Cavit，IRM等的耐用性不高，使蛋的術(shù)前修復能提高它們的穩(wěn)固和封閉性，防止微滲漏的發(fā)生，從而減少根管系統(tǒng)在感染的機會。
使用橡皮障有助于隔離術(shù)區(qū)，使用有效的沖洗措施和減少根管系統(tǒng)在感染的機會。但是由于牙齒結(jié)構(gòu)的喪失和，影響橡皮障的放置，如無法固定橡皮障夾，這時候應考慮通過適當?shù)男迯褪窍鹌ふ蠆A獲得更好的固定。
另外，可在患牙上粘結(jié)臨時牙冠或不銹鋼牙圈（正畸代環(huán)），這不僅能使橡皮障夾能成功固位，還可以在治療過程中對根管內(nèi)藥物和暫封物起保護作用。修復后的牙齒和以提供一個較穩(wěn)定的“牙冠參考點”，這是測量患牙根管長度所必需的。
當患牙有全冠修復時，應根據(jù)具體情況，如治療的難度、全冠的質(zhì)量等決定保留或是去除全冠。在一般情況下，移除牙冠后，醫(yī)師能直視牙冠的形態(tài)，準確判斷牙體長軸的方向，是開髓的路徑更準確，避免發(fā)生髓室側(cè)船和地穿并可協(xié)助檢查牙縱折和牙隱裂等不易察覺的問題。
二。橡皮障的應用
橡皮障是目前國際公認的最有效、安全的防感染方法，但卻也是最時常被忽略的一個步驟。在根管治療過程中使用橡皮障，可以提供良好的視野，提高醫(yī)師的工作效率，而且可以有助于防止誤吞，提高病人的舒適度，避免唾液污染根管系統(tǒng)，方便安全的使用次氯酸鈉的帶刺激性的沖洗液，徹底消除根管系統(tǒng)的微生物，有效的提高治療成功率。很多醫(yī)生解釋不使用橡皮障的原因是病人不接受，但是根據(jù)本人的臨床經(jīng)驗，沒有一個病人曾反對使用橡皮障。二分錢超過40%的病人能在治療過程中徹底放松很快會呼呼入睡。臨床應用上，應選擇一些較厚的橡皮障，可以防止泄露；整個橡皮障的放置應可在五分鐘內(nèi)完成。
三。牙科放大鏡和顯微鏡的應用
根管系統(tǒng)具有精細、復雜以及肉眼無法看到的特點，從而醫(yī)師需要借用器械來了解根管內(nèi)的結(jié)構(gòu)。合適的牙科放大鏡能放大髓腔根管系統(tǒng)，有助于觀察髓腔內(nèi)部的細節(jié)和問題，方便進行操作，更能確定手術(shù)位置，從而減少治療的不確定性，提高治療效果。
在90年代初，隨著牙科顯微鏡的出現(xiàn)和應用，進一步提高了口腔治療區(qū)域的清晰度，令根管治療的臨床技術(shù)有了更進一步的改善，跟一般的放大鏡不同，顯微鏡的光源可以進入根管內(nèi)，同時視野可作數(shù)倍至數(shù)十倍放大，醫(yī)生可以在顯微鏡下清除的觀察根管內(nèi)情況，整個過程在直視情況下進行，從而縮短工作時間，提高工作效率。同時整個治療理念也有了飛躍的變化，從前很多醫(yī)生是“憑手感”來進行根管治療，已變成“看得到做得到”的現(xiàn)實。過去許多困難的根管治療病例，如：尋找隱蔽根管、c形根管的治療、折斷器械的移除、根管刺穿的修復和根尖手術(shù)等，都因為使用顯微鏡而得到解決。與1998年初美國牙醫(yī)學會規(guī)定顯微根管治療是所有牙髓冰雪專業(yè)臨床研究生的必修課程。
適當?shù)难揽品糯箸R或手術(shù)顯微鏡可以有效的改善不良的工作姿勢，防止頭部過度前傾，這可以減少對背與頸的壓力，使臨床工作變得輕松舒適，更可減少日后因坐姿不好所引起的后遺癥。
四。工作長度的確定
在進行根管預備時，根管工作長度的確定是非常重要的步驟。當定位不準確時，尤其是定位過長時，不但會對根尖組織產(chǎn)生直接的損傷，更可能將感染的組織和碎屑等推出根尖孔外，從而導致感染的擴散。臨床常用測定根管工作長度的方法有：感覺法紙尖測試法 X-線攝片法電子測定儀。前兩種方法較主觀，易受人為因素影響，而且要求醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗。在現(xiàn)代臨床應用上，X線攝片法是最普遍的方法，可是X線攝片技術(shù)和質(zhì)量將直接影響工作長度的確定，所以很多醫(yī)師都因為不能確定工作長度而感到焦慮，跟管長度測定儀的出現(xiàn)正好緩解這工作上的壓力，很多研究報告已證明根管測量儀是當今最具準確性的工作長度測定方法，但是目前為止，還沒有一篇研究報告將多種新一代長度測量測定儀進行比較測試。
五。 準確X線影像
在根管治療前應常規(guī)拍攝X線片，目的是提供有關(guān)患牙根尖和根管方面的資料，如牙根的數(shù)目、彎曲度、長度、根尖病變和髓腔和根管的鈣化情況等，醫(yī)師可以徹底了解患牙術(shù)前的情況，評估治療難度和可行性。如有需要時，應換一個角度拍攝第二張X線片?！ ⊥瑫r這張X線片也是作為法律要求完全的病例。最近就有一位香港牙醫(yī)進行根管治療沒有拍攝術(shù)前X線片，從而復上法律責任。
臨床醫(yī)生必須在術(shù)前認真閱讀X線片，從中找出所有有用的資料，多了解有關(guān)的情況，估計治療的難度和可行性。不管是術(shù)前、術(shù)中、還是術(shù)后X線片，本人都建議使用“平行投射技術(shù)”來拍照，因為這項技術(shù)所顯示的牙齒影響變形較少、較真實，能提供有用的相關(guān)資料。選用合適的專用是持片器能有助拍攝出高質(zhì)量的X線片。
近年來，數(shù)碼X線片在牙科診所中的應用越來越普遍。無須化學刺激、高速度顯影、低放射量是數(shù)碼X線的幾大優(yōu)點。
在臨床應用上，數(shù)碼X線還有額外的優(yōu)點：
（1）與傳統(tǒng)X線成像形成永久和固定影響不同的是，數(shù)碼影像軟件可使影像根據(jù)診斷精確性的需要進行處理、放大、再復制，這都方便與病人強對其病情進行討論和了解；
（2）對比度和亮度的調(diào)節(jié)可對影響質(zhì)量進行控制，避免重拍的成本和給病人帶來的輻射影響。另外，在不用移走感應器的情況下，醫(yī)師可因需要能再次拍攝。
然而，數(shù)碼X線技術(shù)主要的缺點是感應器體積過大，引致病人不適。雖然現(xiàn)今的感應器體積已大大縮小，精確和舒適的放置感應器還是需要患者和醫(yī)師共同合作。
六 有效的根管沖洗和消毒
在根管預備過程中，根管沖洗是非常重要的步驟，現(xiàn)代的治療理論是“預備成形，沖洗清潔”。選用有效的沖洗液和正確的沖洗方法，對整個治療效果具有重要的影響。
根管沖洗的目的是使用化學沖洗液去除牙本質(zhì)碎屑，細菌及其代謝產(chǎn)物，所以又稱“根管化學預備”。次氯酸鈉溶液是現(xiàn)代國際上最常用的沖洗液，研究結(jié)果證明0.5%-5.25%范圍內(nèi)的次氯酸鈉具有理想的殺菌功效。濃度的贈加之是增強組織溶解能力，殺菌作用沒有多大的影響，目前尚沒有用于根管治療的濃度標準。另外一種常用的沖洗液是17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液，它能夠？和鈣離子、溶解無機質(zhì)、協(xié)助打開側(cè)福根管，研究表明若交替使用NaOCL和17%EDTA沖洗液，可以更有效的去除玷污層，徹底消除根管系統(tǒng)的細菌，增強治療效果。另外，沖洗針頭的選擇亦是非常重要，研究指出沖洗針頭能盡量接近根尖區(qū)，便能增強沖洗液日作用。臨床工作時應使用約30號且側(cè)方有開口的專用沖洗針頭，它能到達理想的根管深度提供有效的沖洗，同時亦可以減少因沖洗液被擠出根尖孔外而引致嚴重的并發(fā)癥。臨床應用時，沖洗的次數(shù)越多越好，最少在預備過程中每更換一次器械，就應沖洗根管一次，每次沖洗的用量不少于2 .沖洗過程中，謹記沖洗針頭不能緊卡于根管內(nèi)，以免將沖洗液擠壓出根尖孔，整個沖洗過程要緩慢進行。再者適當使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預備過程中濕潤狀態(tài)，可防止根管阻塞的發(fā)生。
由于在感染根管治療中，根管內(nèi)特別是牙本質(zhì)小管內(nèi)根尖不規(guī)則區(qū)均存在大量的微生物，且不能通過一次的機械和化學預備予以完全去除，這時可通過根管消毒，殺滅根管內(nèi)的微生物，提高根管清潔效果；治療期間因為操作時間的限制，不能一次完成治療時，也需要在根管內(nèi)封入消毒藥物，防止外界微生物進入根管系統(tǒng)。目前國際上最被推崇的消毒劑是氫氧化鈣糊劑，它是一種強堿性化學制劑，具有抗氧、分解牙髓組織、組織牙根吸收和誘導硬組織修復的作用；研究報告指出配合氫氧化鈣跟NaOCL及EDTA沖洗液一起使用，可以殺死97%微生物，所以氫氧化鈣是現(xiàn)在國際公認最有效且安全的根管消毒劑。但是氫氧化鈣的消毒作用較為緩慢，一般需要最少七天的封閉器材有效去除根管內(nèi)的微生物。臨床使用時，可用蒸餾水或生理鹽水來調(diào)拌，或可選用預成的產(chǎn)品，方便直接使用；建議使用根管糊劑螺旋輸送器將糊劑送入根管，或可以使用沖洗針把糊劑直接注射到達工作長度，再用Cavit、Coltosol或IRM等物料暫封1至2周的時間。由于氫氧化鈣糊劑是不凝固的，在下次治療時只需使用沖洗液把封藥輕易沖洗出來?；诜宇惢衔锒拘詮?，可引起組織的廣泛破壞，加上消毒功效短暫和有致癌性的可能，本人反對使用這類消毒劑。若需要使用氫氧化鈣外的消毒劑，可考慮使用碘化物或洗必泰。
七。超聲波器械的應用
近年來在根管治療上，超聲波器械的應用毒治療質(zhì)量和成功產(chǎn)生了重要的影響。目前，超聲波器械在根管治療上的主要用途包括：尋找根管口、清除該化物、清潔和充填等。超聲波設(shè)備主要優(yōu)點包括：
（1）超聲波可以活化、增強沖洗液的作用，增強沖洗液的消毒滅菌和溶解有機制的作用，這一點已經(jīng)得到了充分的科研證明；
（2）通過氣穴、流體力學和聲流的共同作用，細菌碎屑和生物膜都可以被有效的去除；
（3）在臨床應用上，與傳統(tǒng)機頭手機相比，超聲波設(shè)備可以特供較好的入路和視野，這有助于尋找根管口等常見問題。
現(xiàn)在很多醫(yī)生利用超聲波設(shè)備來處理一些較復雜得病例。當中包括：根管在質(zhì)量、清除根管內(nèi)鈣化組織、擴大冠部、去除折斷器械或異物、以及根尖手術(shù)等。目前用于根管治療的超聲波產(chǎn)品很多，本人建議使用“壓電陶瓷技術(shù)設(shè)備”因它工作尖震動比較穩(wěn)定，且不以產(chǎn)熱，更可在無水環(huán)境下操作（一般情況下，超聲波設(shè)備都是無水環(huán)境下使用，因為再有水環(huán)境下使用會產(chǎn)生“霧化”和水珠，影響工作視線。）
八。 鎳鈦預備技術(shù)
根管預備式根管治療過程中重要的一環(huán)，理想的預備工作有助于根管消毒和充填。相反，預備不足和過程中的錯誤，如臺階的產(chǎn)生、根管偏移、側(cè)穿、及其它問題等，將會直接影響整個治療的成敗。傳統(tǒng)的不銹鋼K銼，一般為0.02椎度，用來預備一般根管到達連續(xù)椎度形態(tài)是比較困難合費時的；加上不銹鋼材料本身的彈性不足，預備的問題就更加困難重重。
隨著鎳鈦器械的出現(xiàn)和技術(shù)的改進，根管預備出現(xiàn)了極大的變化。大量研究表明，鎳鈦器材的抗斷能力，彈性和抗變型能力都明顯優(yōu)于不銹鋼器械，用來預備彎曲的根管可以保持原有的根管形態(tài)，同時減輕醫(yī)師的疲勞。在根管預備中建議使用“冠根向根管一般技術(shù)”，它的優(yōu)點在于：
1冠根向預備先把根管口擴大和拉直，建立直線通路后彎曲度減少，可以減少器械的彈力，從而減少根管偏移的程度;根管彎曲度的減少也避免了根管預備過程中工作長度的改變。
2減低根管冠方的阻力，使根尖部分預備更快，更容易和安全。
3由于根管方的擴大，沖洗針很容易進入較深的位置，加強了沖洗效果。
4在根管預備前，先去除根管上部大部分的牙髓組織和其他感染物質(zhì)，能減少感染組織被推出根尖孔外的機會，降低了術(shù)后急性疼痛的可能性。研究更指出若用旋轉(zhuǎn)鎳鈦預備技術(shù)，牙髓組織和其他感染物質(zhì)被推出根尖孔外的幾乎俄也相對減少。
雖然鎳鈦器械比傳統(tǒng)根管器械具有顯著優(yōu)點，但器械折斷在根管內(nèi)仍然是大部分醫(yī)師擔憂的問題。鎳鈦器械不同于不銹鋼才智的設(shè)備，不繡鋼銼針的變形很容易察覺的到。鎳鈦器械由于材料的特性，損傷或變形是不容易被發(fā)現(xiàn)，于是在下一次使用中再受壓時就會折斷。鎳鈦器械折斷分兩類（1）扭轉(zhuǎn)折斷（2）疲勞折斷。
預防鎳鈦合金器械折斷的方法是：
（1）正確的病例選擇，根尖陡彎，雙彎根管，鈣化和根管內(nèi)有阻塞物等都是不合適的病例。
（2）先去除牙本質(zhì)領(lǐng)，把根管口直線入路預備做好，這可以減少預備根尖部分時的阻力；預備時不要用力以減少鎳鈦器械的壓力；時常使用小號（No。10或15）銼插入根管內(nèi)，去除內(nèi)部的碎屑；
（3）只可以在通暢根管內(nèi)使用鎳鈦器械，建議先用K銼把根管預備到最小No。20號的大小，制定出足夠的備路，才可以使用旋轉(zhuǎn)鎳鈦設(shè)備；要是根管有急彎應改用手動預備，可使用GT Hand或Hand Protape等手用鎳鈦系統(tǒng)；
（4）限制鎳鈦根管銼的使用次數(shù)，防止器械因金屬疲勞而折斷，鎳鈦根管銼很少在第一次使用就折斷就是這個原因。同時，研究指出機用器械的轉(zhuǎn)速與折斷機會是由關(guān)聯(lián)的。臨床應用上，建議使用較慢的轉(zhuǎn)速（150-200rpm）；然后再限定每根鎳鈦銼的使用次數(shù)，手動鎳鈦銼可使用約是十個病例，而機動旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼則最多為五次；遇到嚴重彎曲的根管，要使用新器械預備，術(shù)后應丟棄；
（5）使用有自動反轉(zhuǎn)，扭力控制程序功能的馬達手機，它能防止卡針和折斷的風險；在使用時，應保持器械在根管內(nèi)持續(xù)旋轉(zhuǎn)，每次從根管內(nèi)退出后，應小心清理器械上的碎屑，檢查器械有任何變形現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)應及時丟棄；
（6）應時常使用沖洗液和潤滑劑潤滑根管壁，根管治療專用的潤滑劑大多含有EDTA等鈣離子螯合劑，它能使根管壁的牙本質(zhì)變軟，有效潤滑根管壁，有利于根管預備器械的操作，減少工作時的阻力，防止折斷。專用的潤滑劑如Glyde與次氯酸鈉溶液配合使用時可產(chǎn)生大量氣泡，能幫助把松解的牙本質(zhì)碎屑浮出；在活髓牙的治療過程中使用，更可以減少牙髓組織阻塞根管；適當使用根管治療潤滑劑能幫助去除牙本質(zhì)玷污層，提高整個療程的效率。
總的來說，機用鎳鈦設(shè)備提供了一個簡單、快捷的根管預備方法。可是現(xiàn)在市場上系統(tǒng)選擇很多，本人建議在選購時要先了解制造商的背景和產(chǎn)品的功效，耐用性、簡易度、科研報告和售后服務等，更要注重培訓及個人練習，不要輕易相信宣傳廣告。
九。三維熱牙膠根充技術(shù)
根管充填是根管治療的最后一步，它的目的是將預備、消毒后的根管進行嚴密封填，隔絕口腔或根尖周組織對根管系統(tǒng)造成滲漏的所有路徑，促進根尖周及牙周組織的復原，同時防止根尖周病的發(fā)生。為了獲得良好的“三維充填’效果，怎樣選擇和和適當?shù)氖褂酶洳牧鲜欠浅Ｖ匾摹，F(xiàn)代根充材料主要是牙膠尖和封閉劑，他們需要一起配合使用，不論使用何種充填技術(shù)，單獨使用牙膠尖或根管封閉劑都不能達到根充要求的標準。
現(xiàn)今使用的牙膠尖沒有多大變化，相反分封閉劑種類繁多，選用合適的封閉劑對根充質(zhì)量的控制又十分重要的意義，本人建議使用氧化鋅丁香油類或樹脂類的封閉劑，給予它們有良好的生物兼容性、流動性、封閉性和重組的操作時間，和可以配合熱牙膠根充技術(shù)的使用，并具有大量正面的科研報告。
現(xiàn)代根充技術(shù)主要有以下三種：
（1）側(cè)方加壓法
（2）垂直加壓法
（3）固核載體插入技術(shù)
這三種技術(shù)以側(cè)方加壓法最為常用，它的優(yōu)點是容易掌握、操作簡單、根充長度交易控制預處理及不容易超充；它的缺點包括：充填不足(有空隙)、尤其是不規(guī)則的根管形態(tài)如C根管、衙內(nèi)吸收等；封閉劑對牙膠的比例較高；策反加壓齊用力過大會導致根折。臨床上，大多數(shù)醫(yī)生都采用”冷側(cè)方加壓法“；如想改善根充質(zhì)量，可考慮改用”熱側(cè)方加壓法“，用法是先將側(cè)方加壓法器加熱后才插入根管內(nèi)，借此軟化牙膠，這有助于使牙膠進入根管內(nèi)部規(guī)則部份，減少牙膠尖之間的空隙，從而增加根充密度。
如想更進一步提高根充效果，可以使用其它熱牙膠技術(shù)，如“垂直加壓法“和’固核載體插入技術(shù)’。垂直加壓法是首先由Schilder在1967年所提出的一種根充方法，其特點是把根充材料加熱軟化，使用特制的垂直加壓器向根尖方向垂直加壓，反復加熱后的加壓動作，促使根充材料緊密充填根管個部分，達到三維嚴密封閉根尖口的效果?，F(xiàn)今臨床上多使用電加熱器械，如Touch`年Heat（Sybronendo）,操作技術(shù)上較為容易且安全。研究表明，垂直加壓法的封閉根管能力由于側(cè)方加壓法，因此這根充法廣受牙髓治療專科醫(yī)生重視，但由于操作上較為復雜，所需器械也較多，而沒有被大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。
為了簡化牙膠加熱軟化和加壓充填的方法，Johnson于1978年提出了一種使用不銹鋼根管錯攜帶熱軟化牙膠的根充技術(shù)，被稱為”固核載體插入技術(shù)“。該系統(tǒng)包括一個熱軟化爐和一組帶柄不銹鋼或塑料蕊表面包裹一層牙膠的充填體所組成。采用這方法充填根管省時省力，操作簡便，可獲得理想的三維充填。經(jīng)過二十多年的改進，固核載體插入技術(shù)以非常成熟，得到了廣泛應用，這技術(shù)特別適用于長而彎的根管。這項技術(shù)的缺點是超沖的情況較多，建議的解決方法包括；將充填體的插入深度減少約1mm和使用少量的封閉劑，插入的動作亦要緩慢，這樣可有效改善超沖的情況。
十。治療后患牙的修補
經(jīng)根管治療后的牙齒沒有及時進行冠部修復是導致治療失敗的一個重要原因?！盁o髓牙”因為牙體組織失水變?nèi)保掖蠖既睋p嚴重，如未能及時修復，不僅無法恢復患牙原有的功能，還會導致諸如冠折，修復體脫落、牙周組織炎癥，以及經(jīng)冠部滲漏（Coronal Leakage）引起的根尖周在次感染等，從而影響整個治療的成功率。Ray和Trope對根管充填質(zhì)量和冠修復質(zhì)量與根尖周病的關(guān)系作出研究報告，確定適當冠修復對治療成功的重要性，冠部嚴密充填能確保減少冠滲漏的機會。
怎樣修復主要是考慮剩余牙體的抗折能力，如缺損不大，一般修復容易獲得成功；較大的缺損用全冠修復可避免冠根折，確保治療長久成功。
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